图文解读：精神分裂症治疗不依从

发布时间： 文章来源 ： 南昌二七医院 医院电话：0791-88505131 点击次数：0

　　精神分裂症是一类严重的、持续终生的精神障碍。经过长期治疗，一些患者能够实现康复，但复发也相当常见，而导致复发的一个重要原因即在于治疗不依从。

　　日前，精神医学领域知名专家John M. Kane及Christoph U. Correll讨论了精神分裂症患者治疗不依从的相关因素及后果，并就如何改善依从性及总体转归给出了建议，全文9月17日在线发表于 J Clin Psychiatry。以下简要介绍治疗不依从的相关因素、评估、与复发的关系及复发的后果。

　　治疗依从性不仅仅是精神科的重要课题——除了精神分裂症之外，心脏病、糖尿病、哮喘、癫痫等同样需要每天用药，这些科室也面临着同样的问题。世界卫生组织(WHO)数据显示，慢性病治疗不依从在全球范围内都很常见，其中发达国家的治疗依从性不过50%，发展中国家更低。至于精神分裂症，三分之二的患者对口服抗精神病药至少部分不依从。

　　治疗不依从的相关因素

　　所有医生都希望慢性病患者能认识到，用药真的是有好处的，可以让自己感觉更好，物有所值。然而，大量因素可能导致患者治疗不依从，包括患者个人因素，与治疗相关(如副作用无法耐受或疗效不佳)的因素，以及患者的总体状况等，有时甚至防不胜防。

　　相比于其他慢性病患者，精神分裂症患者在遵医嘱服药方面尤其困难。例如，很多患者的自知力及认知功能显著受损;症状控制不佳本身即可导致治疗不依从;患者如果无法直观地看到服药的价值，坚持服药的可能性会非常低;抗精神病药的某些副作用可能实在难以耐受;患者的社会支持可能不够有力;合并物质滥用也可能导致治疗不依从……社会、经济、医疗系统的方方面面都可能导致药物无法进入患者体内，发挥其应有的疗效。

　　从实际操作的角度出发，每天督促患者服药有时相当困难。以下是一名患者家属的描述，其兄弟罹患精神分裂症：

　　「我感觉，患者确诊后决定服药是一件大事，而让他每天能按时按量服药完全是另一件事。我兄弟就是个例子，让他同时吃多种药物太费劲了……一次吃药没搞好，后边可能就是一连串的麻烦……不吃药给他造成了太多的麻烦，现在想想，有时被迫去急诊或许完全可以避免。」

　　治疗不依从的评估

　　另外一个遗憾的现象是，很多医生高估了患者的治疗依从性，仿佛看上去「听话」的患者就一定能够遵医嘱服药。一些医生对自己的患者存在认知偏倚，或是一种盲目的信心，认为「我的患者都让我治得很好，不吃药的患者都是其他医生的。」还有医生认为，文献中的数据纯属危言耸听，现实中的患者依从性比研究中要好，但事实却并非一定如此。

　　专家共识建议，评估患者的治疗依从性不能仅依靠患者自我报告，还要借助客观工具。例如，药物依从性评定量表(MARS)、药物态度问卷(DAI)或可一用，数药片或知情人评分也可能有意义。

　　表1 10项药物态度问卷(DAI-10，试译)

　　粗体选项+1，非粗体选项-1

　　总分为正提示「依从」，总分为负提示「不依从」

　　然而，患者的自我报告终究很重要。为了改善其准确性，医生的询问技巧应有所改进。例如，不建议直接询问患者是否有不依从的现象，而应采用迂回战术，去询问患者的服药体验。

　　医生尤其应避免向患者传递以下信息——漏服药或自行停药的患者是「不好的患者」，而是应该告诉患者，治疗不依从其实是人的天性，很多人都会出现这种情况;尽管如此，我们作为医生，还是希望患者能够尽可能多地从药物治疗中获益。

　　图1 评估患者服药依从性的沟通技巧

　　(Kane JM, Correll CU. et al. 2019)

　　治疗不依从与复发的相关性

　　口服抗精神病药治疗不依从是复发最常见的原因。汇总五项比较连续服药及间断服药(如医生只在认为患者出现复发早期征象时才给药)的研究后发现，所有研究均显示，连续服药者的复发风险显著低于间断服药者。

　　间隔多长时间不服药，复发及入院风险即显著上升?基于现有数据，即便间隔只有1-10天，患者的入院风险即较连续服药时升高近一倍。

　　图2 不同抗精神病药停服时间下住院风险的OR值

　　(Kane JM, Correll CU. et al. 2019)

　　另一项纳入6项研究的系统综述显示，停药后，77%的患者在1年内复发，2年后这一比例升高至90%。形成鲜明对比的是，治疗依从性良好的患者复发风险仅为18%。

　　Robinson等追踪了104名首发精神分裂症患者，发现5年内82%的患者至少有过一次复发，而停药是复发最强力的预测因素——停药者的复发风险是坚持用药者的5倍。

　　复发的后果

　　伴随着每次复发，抗精神病药起效会更慢，疗效会更差，患者会遭遇更大的困难及疾病负担。影像学研究显示，复发与脑体积的进行性下降显著相关。具体而言，精神分裂症患者复发的危害包括：

　　▲ 自伤风险升高

　　▲ 伤害他人的风险升高

　　▲ 患者及其家人的痛苦更重

　　▲ 对友谊及人际关系的损害更重

　　▲ 上学受影响

　　▲ 职业功能受影响

　　▲ 患者自主权下降

　　▲ 社会耻感加重

　　▲ 与治疗相关的经济负担加重

　　▲ 无法回归基线功能的风险升高

　　▲ 迁延为难治性的风险升高

　　一项随访130名患者的研究显示，想达到同等程度的病情改善，第二次发作时所需要的时间更长。换言之，复发过后，病变得更难治了。

　　一项纳入603名荷兰精神分裂症患者的研究分析了停药≥30天与自杀的相关性。调整年龄及性别因素后，停药≥30天的患者发生自杀未遂的风险为连续服药者的近4倍。

　　患者与医生开展合作，对于降低复发及其不良后果(如失业)的风险是必需的。以下为一名多次复发患者的自述：

　　「我13岁就被诊断为精神分裂症，青少年和成年不久后的大部分时间都在医院里……找工作的过程中，我不仅要治病，还要跟精神病的坏名声作斗争。我从多次失业中吸取了教训，跟医生一起试了很多药。还好，我们研究出了一套联合治疗方案，我总算能从医院出来，而且还能一直工作。」