早期干预对于改善精神分裂症的重要性——南昌二七医院

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　　精神分裂症是一种常见的、病因未明、严重致残的慢性精神疾病，终生患病率接近1%，会给患者带来广泛的损害，且治疗康复的期望值低。纵观整个病程，患者在发病前即已出现功能损害，病程贯穿一生，而只有约1/6的患者可得到真正意义上的痊愈。精神分裂症的治疗目标不能仅限于控制症状、预防复发复燃，更重要的是帮助患者恢复功能并回归社会。为达到这一目标，越来越多的临床专家和研究者开始关注精神分裂症的早期干预。

　　自上世纪九十年代以来，澳大利亚、英国、美国、德国、新加坡、加拿大及中国香港等地已纷纷开展针对首次发病精神病患者的早期干预项目，包括疾病的早期识别和/或早期整合干预。

　　研究发现，与接受常规干预的患者比较，加入早期干预项目的患者坚持治疗的时间更长、症状的缓解更显著、生活质量更高、学习或工作的参与率/康复率也更高，见表1。

　　表1 各国开展的具有代表性的早期干预研究

　　国内外学者习惯将明确的精神病性症状出现到接受正规的抗精神病药物治疗这段时间称为精神病未治疗期(duration of untreated psychosis, DUP)。对精神病发作的早期识别是成功进行精神分裂症早期干预的前提，有利于缩短DUP，减少延迟治疗对患者的不良影响。

　　一项随访3年的研究表明：DUP是首发分裂症患者预后的重要预测指标。Scully等发现，长DUP与更明显的阴性症状及认知损害相关。研究表明，DUP越短，疗效越好;这就意味着，一旦确定精神病发作就要尽早开始治疗，WHO建议最好在3个月内。目前，各国首发精神病早期干预项目实践中均力求做到尽早干预发病后的患者，抓住前2-3年的疾病“关键期”。

　　首先，精神分裂症的早期识别最好从疾病前驱期开始，也就是从精神病高危人群中开展。前驱期作为精神分裂症的最早期阶段，会出现一些非特异的症状，如感知觉异常、猜疑、奇怪的想法、睡眠障碍、记忆力障碍、注意集中困难、焦虑抑郁等改变。存在以上前驱期症状的人群称为精神病临床高危人群(clinical high risk for psychosis, CHR)或超高危人群(ultra-high risk for psychosis, UHR)。随着时间的推移，这类人群最终发展为精神分裂症的可能性较大。一项meta分析显示，该类人群1年后的转化率约为22%，2年后的转化率约为29%，3年后的转化率约为36%。

　　对于精神科医生而言，目前已可借助一些国际通用的评估工具早期识别出精神病高危人群。澳大利亚学者Yung等最早制定了具有实证效度的前驱期标准及半定式访谈工具——高危精神病状态综合评估(the Comprehensive Assessment of At Risk Mental States, CAARMS)，耶鲁大学McGlashan等在此基础上做了部分修改，编制了前驱期综合征定式检查(Structured Interview for Prodromal Syndromes, SIPS)和前驱症状量表(Scale of Prodromal Symptoms, SOPs)。SIPS已成为目前国际最常用的精神病早期识别工具。早期识别CHR个体，并动态随访其是否达到了精神病发作标准，可早期识别精神分裂症。

　　其次，为实现精神分裂症发病后的早期识别，应在全社会开展精神病早期干预的科普宣传活动，介绍早期干预的重要性以及如何早期识别精神病症状等。此外，还需要开展宣传教育，充分消除精神病的污名，降低已出现症状的个人及其家庭的病耻感，从而引导患者或家庭成员在发现自己或身边的亲友出现精神分裂症的症状后，及时、主动求助早期干预团队。建立绿色通道和快速转介机制，保证精神病高危人群和首次患病人群尽快得到早期干预。

　　对患者的早期症状进行识别及诊断后，应尽早根据患者的病程分期采取对应的干预方案。一般而言，早期干预可分为两类情形：一类是针对CHR个体进行的早期干预，另一类是对患者在疾病首次发作后进行的干预。

　　1. 精神病临床高危个体可能通过早期干预降低转化风险

　　精神科医生除了应关注发病后的治疗，更应加强对精神病高危人群的识别和早期干预，延迟或阻断精神分裂症的发生。针对CHR人群干预目标是预防疾病发生，对干预策略有更高要求，需要同时满足“最大化干预效果”和“最小化损伤效应”。目前，可符合此要求的早期干预手段包括营养支持、心理治疗、认知训练等。

　　▲ 不饱和脂肪酸

　　以补充不饱和脂肪酸(鱼油成分)为代表的营养补充方案，是一种安全性较高的早期干预方案，虽然临床研究结果并不一致，但至少对一部分CHR人群存在潜在效果。2010年，一项不饱和脂肪酸干预CHR人群的随机双盲安慰剂对照研究[13]发现：干预组CHR转化率明显低于安慰剂组(2/41 vs. 11/40)，不饱和脂肪酸干预在症状改善和功能提升上均有显著作用。2016年，一项多中心大样本研究虽然未能重复该发现[14]，但进一步基于CHR人群体内不饱和脂肪酸成分进行分析后发现，不饱和脂肪酸个体化干预很有可能使得疗效提高。

　　▲ 心理干预

　　早期研究表明，认知行为治疗可降低精神病高危人群的转化率，应对高危人群积极开展心理干预。美国加利福利亚大学开发了一个针对CHR的家庭治疗(Family-focused therapy, FFT)。认知训练有助于改善CHR语词流畅性训练和注意警觉训练，认知训练越早效果越好。

　　▲第二代抗精神病药

　　第二代抗精神病药是否可作为早期干预的有效手段，仍需要更多的研究。目前，有一定的证据支持小剂量抗精神病药物在短期可能有效。

　　需要注意的是，前驱期患者大多处于儿童及青少年时期，对该年龄段患者使用小剂量抗精神病药可能会增加其心理负担，对成长发育产生不利影响，还有一些初步的研究证据表明，对青少年患者的早期干预疗效不及成人患者。

　　也有研究提示，对高危人群使用抗精神病药物弊大于利。例如，一项在中国开展的、纳入517例个体的大样本真实世界研究表明，相对于未服用抗精神病药物的CHR个体，服用奥氮平、阿立哌唑导致CHR个体的转化率明显增加，对CHR个体给予抗精神病药物干预并不能给他们带来获益，反而可能有潜在不利影响，不推荐抗精神病药物治疗作为CHR个体的首选干预方案。

　　因此，对于精神病高危人群使用药物干预需要格外谨慎，充分考虑风险-效益比。

　　2. 首发患者可通过早期开展整合干预改善结局

　　从疾病的起病年龄来看，首发精神分裂症患者多仍与父母住在一起，但已经进入到与父母分离的心理发展阶段，同龄人对其心理的影响十分重要，很多人也已开始尝试发展恋爱关系。此时期，个体的心理发展处于飞速变化的时期，急于宣告自己的独立;生活中的应激源也较多，而个体应对应激的能力尚未成熟;家庭方面，由于第一次应对这一现状，家庭中多会被恐慌、困惑、拒绝、愤怒等负性情绪萦绕，这样的家庭氛围亦不利于家庭有效应对这一突发事件。

　　以上种种特点造成首发精神病患者治疗的困难，他们对被告知该做什么格外敏感，非常不愿意承认自己患有精神问题，认为自己永远不会复发，症状一有好转就容易停药;患者的家人也不愿意承认其家人患有精神病;而首次发作往往对患者及整个家庭都是创伤性的，有时甚至精神病的治疗也是创伤性的，而当患者存在这种类似于创伤后应激障碍的反应时，患者及家庭的主观痛苦感及功能损伤都会增加。

　　因此，当患者出现首次精神病发作时，应尽早给予人性化、专业化和精细化的富有针对性的早期整合干预。既往未接受过抗精神病药物治疗的患者，对药物疗效和副作用均较敏感，应及时有效地给予较低剂量(慢性患者使用剂量的50%~60%)的规范化的抗精神病药物治疗，同时还应充分考虑患者及其家庭的经历及心理特点，辅以针对患者个体及家庭的非药物干预方法，通过基于小组讨论、合作的整合干预方案缓解患者的症状，延缓或阻止疾病进展，尽快帮助患者恢复功能并回归社会。

　　类似于脑卒中患者需要功能康复，首发精神病患者的大脑损害也必然需要辅助功能康复训练，否则单一的药物治疗并不可能使患者达到最理想的功能结局。

　　首发精神病的整合干预究竟持续多久?考虑到疾病脑损害的特点及投入的成本，目前各国精神病早期干预项目一般给予精神病患者2年的早期干预，个别延长到3年或5年。不少早期干预项目提示，早期干预的效果往往在1年后才有显示。既往有研究显示，第5年时点随访时发现，2年早期干预所得到的成效到第5年时消失了。不过，挪威的TIPS项目、英国加拿大的PEPP项目等随访了5年、10年，结果均支持早期干预的成效具有可持续性。

　　3. 美国的首发精神病RAISE项目

　　2010年，美国的精神分裂症康复项目(Recovery After an Initial Schizophrenia Episode, RAISE)为首发非情感性精神病患者提供NAVIGATE整合干预并随访2年，干预内容包括药物治疗、个体心理治疗、家庭教育、职业与教育支持以及个案管理。

　　NAVIGATE整合干预技术的设计基于多个理论模型，包括易感性-应激模型、患者恢复及复原能力、疾病管理原则以及精神康复原则。由精神科医生、个体心理弹性治疗师、家庭治疗师、教育与职业支持治疗师及个案管理员组成的治疗团队，以项目为框架为患者及家庭提供专业化的多学科诊疗方案，包括：

　　(1)基于指南的个体化药物治疗方案，定期系统检测症状及不良反应;

　　(2)个体心理弹性训练(individual resiliency training)，帮助患者设定个人目标，增强个体适应性，提高疾病的自我管理能力，帮助达成设定的功能康复目标;

　　(3)定期的家庭教育干预，帮助家属了解疾病的表现及相关知识，以建立有助于疾病康复的家庭环境，配合降低复发风险;

　　(4)专业的职业与教育支持治疗，帮助患者设定及追求更能实现自我价值的职业及教育相关的目标。

　　该项目采用随机对照设计，研究结果具有良好的说服力，进一步表明早期整合干预对于精神病患者的早期干预效果肯定，且确实主要是DUP短的患者效果明显。相对于常规社区治疗，接受NAVIGATE整合干预的患者在1年时显现干预效果，2年时的症状控制更好、社会功能及生活质量更高。

　　由于国际影响力大，2015年RAISE项目被《新英格兰医学杂志》(NEJM)评为近十年精神科十大故事之一。

　　广州医科大学附属脑科医院早期干预科于2015年开始在区域中开展了精神分裂症早期整合干预模式的探索，并于2016年引进NAVIGATE整合干预技术，2019年进一步开展了该技术的国际交流和培训督导，相信这将积极推动我国精神病早期干预临床实践的发展。

　　目前，我国精神病的早期干预仍处于比较艰难的启动阶段，但是“星星之火可以燎原”，多个精神专科医院设立了早期干预科，2019年华南精神心理早期干预联盟成立，这些均反映出早期干预正逐渐成为越来越多精神科同行的共识。希望这些探索能为我国精神分裂症患者提供更加理想的早期干预方案，降低患者的疾病负担，帮助更多患者达到功能康复，回归社会。